近日有位基层医生问笔者：有1例62岁的女性患者，因反复头痛20余年，养成服用“去痛片”的习惯，且服用剂量一直增加，由原来的每天1次，每次1片，到现在的每天3次，每次3片。服用去痛片后虽然头痛缓解，但最近又出现了耳鸣、呕吐、反酸等症状。这是否为长期使用去痛片导致的不良反应？

听到这样的问题后，笔者的第一反应是“止痛药滥用何时休？”

      我们暂且不去讨论该例患者出现耳鸣等症状是否为不良反应，借着这个话题来谈谈该滥用止痛药的危害，及如何正确选择和使用止痛药吧。

      疼痛是临床上最常见的症状之一，如关节痛、肌肉痛、头痛、牙痛、腰痛、胃痛等。疼痛不仅影响生活质量，还会由于长期疼痛而产生心理疾病。也有因治疗不规范导致局部疼痛转化为复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，从而成为难治的慢性疼痛病。

      因此疼痛需要规范治疗。药物治疗是临床的常规治疗方法，如何规范正确使用止痛药，应该厘清如下几个问题。

止痛药的分类与选用

精神药和麻醉药

      包括一类精神药和麻醉药，如吗啡、度冷丁、强痛定、芬太尼等。还包括曲马多等人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。这类药物对大脑痛觉中枢具有抑制作用，从而可以起到强大的镇痛效果。但是，在使用这类药物时，必须注意长期使用后导致药物成瘾性。

      选用 这类药物常用于外伤性剧痛(如严重创伤、烧伤、骨折等)、内脏绞痛(如心绞痛、肾绞痛、胆绞痛时与阿托品合用)、癌症和其他原因的慢性剧痛、手术后疼痛等。

解热镇痛药

      如阿司匹林、扑热息痛、去痛片、复方氨基比林、安乃近、尼美舒利等。这类药物通过抑制或减少前列腺素的合成(因为前列腺素能够促使神经末梢感受器对缓激肽等致病因子的敏感性增加)，从而起到镇痛作用。

      选用 这类药物具有中等程度的镇痛作用，一般对钝痛效果较好，对外伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛则无效。常用于头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、月经痛等。

非甾体抗炎镇痛药

      如消炎痛、炎痛喜康、双氯芬酸钠、罗非昔布、塞来昔布、布洛芬、保泰松等。作用机制同解热镇痛药，因此临床有时将两者归为一类。其作用特点是消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。

选用 常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等非特异性炎症所引起的疼痛。

平滑肌解痉药

      如阿托品、颠茄酊、东莨菪碱、普鲁苯辛等。这类药物通过解除平滑肌痉挛，所以可缓解平滑肌痉挛所引起的各种内脏绞痛。

      选用 常用于胃肠痉挛性疼痛、肾绞痛、胆绞痛等。

抗焦虑止痛药

      代表性药物有安定、舒乐安定、三唑仑等。

      选用 头痛患者常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛患者由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重，用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松，所以也用于头痛的联合用药。

注意：如果存在下列情况应禁用或慎用止痛药

①活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者；

②对阿司匹林或其他非甾体类药物过敏者；

③肝、肾功能不全者；

④严重高血压和充血性心力衰竭患者；

⑤血细胞减少者；

⑥妊娠和哺乳期妇女。

止痛药滥用风险

      成瘾性 第一类精神药和麻醉药品，对于癌痛和长期慢性剧烈疼痛者，很少成瘾。但是对于一般疼痛患者，容易成瘾，停药后会出现戒断症状，表现有精神不振、打哈欠、流泪、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、呕吐和腹泄等。即使是长期大量使用去痛片、安定等，也会产生对药物的耐受性和身体依赖性。

      掩盖病情 有些疼痛，如果未经医生确诊之前滥用止痛药，虽然暂时疼痛的感觉可以减轻，但有可能掩盖疾病特有的症状，给医生诊断带来困难而贻误病情。如急性腹痛、头痛等。

      胃黏膜损害 长期或大量服用止痛药，尤其是空腹使用后，可出现上腹不适、恶心、呕吐、饱胀、食欲减退等消化不良症状。严重的可致胃黏膜损害，引起消化性溃疡，甚至可导致胃出血或穿孔。这是非激素类抗炎镇痛药和解热镇痛药的主要不良反应。

      导致肾功能不全和间质性肾炎 长期或大剂量服用含有非那西丁、对乙酰氨基酚的解热止痛药，可引起肾乳头坏死及肾间质炎性改变性肾病。近年来，国内外有许多因服用止痛药发生肾毒性作用的报道，其中主要是止痛药抑制了前列腺素合成，导致肾功能不全和间质性肾炎。严重者可诱发肾乳头癌、肾盂癌、膀胱癌等。

      肝脏损害 有报道，在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损，长期或大量服用扑热息痛可影响肝功能，引起中毒性肝炎。尼美舒利由于存在肝损害，CFDA已经规定12岁以下儿童禁用。

      诱发心血管系统疾病 非甾体抗炎止痛药能明显干扰血压，使平均动脉压上升。有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性增加。

      导致神经系统不良反应 止痛药的过度使用，可减少血液中5－羟色胺的含量，导致神经突触后受体的上调节，从而干扰人体内在的疼痛调节机制。出现头痛、头晕、耳鸣、听力损害、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木、幻觉、震颤等。

      妊娠期的不良反应 非甾体抗炎止痛药被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全等。

      血液系统反应 阿司匹林等能抑制凝血酶原在肝内的形成，使凝血酶原在血中的含量下降；还能影响血小板的生理功能，使凝血时间延长，凝血功能受影响，长期使用容易引起出血倾向。安乃近、保泰松、消炎痛等可抑制骨髓而引起血细胞减少，甚至导致粒细胞缺乏。

      过敏反应 有些止痛药会导致过敏反应，临床表现的症状有皮疹、血管神经性水肿及哮喘等。比如阿司匹林所致的过敏性哮喘，这是因为阿司匹林抑制了环氧化酶之后，堆积的花生四烯酸经另一途径生成了大量的过敏介质所造成的，可伴有荨麻疹或喉头水肿。多见于中年人或鼻炎、鼻息肉患者，所致哮喘大多严重而持久。

止痛药的规范使用

      交替用药 长期反复使用同一种止痛药物，容易产生耐受性，此时不能依靠增加剂量实现止痛效果，应及时改用其他化学结构类型的止痛药物代替。需要长期用药时，应在医师指导下使用，用药过程中注意检测可能出现的各系统、器官和组织的损害。

      联合用药 对中、重度疼痛，最好使用2种以上止痛药物，这样可以减少其用量及并发症，增强止痛效果。比如癌痛治疗，常常会联合用药(癌症止痛药的用药原则，见本文“知识链接”)。

      灵活掌握不同给药途径 比如患者因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时，可使用止痛药的肛门栓剂、贴剂，在不降低止痛效果的同时，也避免了药物对胃肠、肝脏的损害。严重的疼痛还可以选用针剂，经皮下、肌肉或静脉注射。

知识链接：癌症止痛用药要遵循“阶梯原则”

      一是按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。一般首先使用非阿片类止痛药，如果所用药物、剂量及用法不能达到止痛效果，可加用弱阿片类药物，如果二者合用后仍不能止痛，则可以使用强阿片类药物；

      二是用药个体化，用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足；三是严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的不良反应，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。

转载：村医之家